中國政府網 | 貴州省人民政府
當前頁面:首頁 » 政務公開 » 信息公開目錄 » 政策文件 » 安府辦發
安順市人民政府辦公室關于印發安順市城鄉居民基本醫療保險實施細則的通知
發布日期:2020-01-02 10:23 文章字號:
索 引 號: 000014349/2020-109332 信息分類: 安府辦發
發布機構: 發文日期:
文  號: 安府辦發〔2019〕12號 是否有效:
名  稱: 安順市人民政府辦公室關于印發安順市城鄉居民基本醫療保險實施細則的通知

各縣、自治縣、區人民政府(管委會),市政府各工作部門、各直屬事業單位:

  經市人民政府同意,現將《安順市城鄉居民基本醫療保險實施細則》印發你們,請認真執行。

                                               2019年12月31日

  (此件公開發布)

  安順市城鄉居民基本醫療保險實施細則

  第一章 總 則

  第一條  為建立統籌城鄉的基本醫療保險制度,健全城鄉居民基本醫療保險體系,保障城鄉居民基本醫療需求,根據《中華人民共和國社會保險法》(以下簡稱《社會保險法》)、《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)、《省人民政府辦公廳關于印發<貴州省整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案>的通知》(黔府辦發〔2016〕52號)、《省人民政府辦公廳關于統一城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(黔府辦發〔2019〕28號)、《貴州省醫療保障局、貴州省財政廳關于全面實施城鄉居民基本醫療保險市(州)級統籌的通知》(黔醫保發〔2019〕36號)、《貴州省醫療保障局、國家稅務總局貴州省稅務局、貴州省財政廳關于實施統一的城鄉居民基本醫療保險制度有關問題的通知》(黔醫保發〔2019〕61號)、《安順市人民政府辦公室關于印發安順市城鄉居民基本醫療保險市級統籌方案的通知》(安府辦函〔2019〕59號)等有關規定,結合我市實際,制定本細則。

  第二條 本細則適用于本市行政區域內不屬于城鎮職工基本醫療保險參保范圍的城鄉居民。包括:

  (一)農村、城鎮非從業居民;

  (二)在校大中專學生;

  (三)國家和我省規定的其他人員。

  第三條 城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)應當遵循以下原則:

  (一)全覆蓋、保基本、可持續,籌資標準和保障水平與經濟社會發展水平相適應;

  (二)總體規劃、統籌城鄉、資源整合;

  (三)市級統籌、統收統支;

  (四)個人繳費與政府補助相結合,權利與義務相對應。

  第四條  城鄉居民醫保實行全市統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。城鄉居民醫保基金按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集和使用。

  第五條  市級醫療保障部門,負責制定全市城鄉居民醫保政策制度、發展規劃和督促指導政策落實。縣級醫療保障部門,負責本轄區內城鄉居民醫保行政管理、指導協調和監督檢查等工作。

  第六條 市、縣醫保經辦機構具體負責本轄區內城鄉居民醫保經辦業務。主要職責是:

  (一)負責城鄉居民醫保基金管理;

  (二)負責醫療費用結算,對定點醫療機構監督、檢查、指導和管理;

  (三)其他工作。

  第七條 鄉鎮(街道)醫保經辦機構負責城鄉居民醫保參保登記、信息錄入、政策宣傳,負責區域內定點醫療機構的監督、檢查、指導和管理等工作。

  第八條  稅務部門負責城鄉居民醫保的征收管理。主要包括:制定或會同醫療保障部門制定城鄉居民醫保征收制度;受理城鄉居民醫保繳費申報、費款征收、會統核算等工作;將征收信息及時傳遞給相關部門;對城鄉居民醫保收入預算目標的確定提出意見,并抓好在稅務系統中的分解落實和執行情況考核;參與城鄉居民醫保收入政策制定和調整;協助做好城鄉居民醫保參保擴面等工作。

  第九條 各縣(區)政府(管委會)負責組織城鄉居民參保,落實各項財政補助資金;加強醫保經辦機構建設,建立城鄉居民醫保參保工作監督考核機制。

  第二章 參保登記與基金籌集

  第十條 城鄉居民醫保實行全市統一籌資標準,個人繳費標準和政府補助標準按照國家、省相關規定執行。

  第十一條  城鄉居民醫保個人按自然年度繳費,采用以集中繳費制度為主,零星繳費為補充的參保方式。參保人員應在每年9月1日至12月31日集中征繳期內繳納次年城鄉居民醫保參保費用。

  2020年度的城鄉居民醫保集中征繳期延長到2020年2月底。2021年度起城鄉居民醫保征繳按規定執行。

  第十二條  錯過集中征繳期需要參加城鄉居民醫保的居民可以申請零星參保,按當年個人繳費標準和政府補助之和繳納參保費用,從繳費之日起60日后開始享受城鄉居民醫保待遇。

  第十三條  新生兒可在戶籍地或監護人居住地參加城鄉居民醫保,實行動態參保,監護人應當在其出生后90日內為其辦理參保登記手續,并按當年個人繳費標準繳納城鄉居民醫保費用,從出生之日起享受城鄉居民醫保待遇;超過90日繳費的,仍按當年個人繳費標準繳納城鄉居民醫保費用,從繳費之日起60日后開始享受城鄉居民醫保待遇。

  第十四條 城鄉居民參保應按照下列規定辦理:

  (一)在校大中專學生以學校為單位,由學校向所在地醫保經辦機構申請參加城鄉居民醫保;

  (二)其他城鄉居民以個人為單位,可持戶口簿,在鄉鎮(街道)醫保經辦機構辦理參保登記;

  (三)未在戶籍地參保的異地常住人口,可憑居住證,在居住地鄉鎮(街道)醫保經辦機構辦理參保登記;

  (四)非從業的港澳臺同胞和外籍人員,可憑港澳臺居民居住證、護照以及外國人永久居留證,在居住地鄉鎮(街道)醫保經辦機構辦理參保登記。

  第十五條  已參加城鄉居民醫保人員,在年度內又參加職工醫保的,暫停城鄉居民醫保待遇,享受職工醫保待遇;若在當年度內停止職工醫保待遇的,可繼續享受當年度的城鄉居民醫保待遇。

  參加職工醫保的人員可在職工醫保暫停繳費后60日內參加城鄉居民醫保,繳費標準為城鄉居民當年個人繳費標準,從繳費之日起享受城鄉居民醫保待遇,超過60日的,仍按當年個人繳費標準繳納城鄉居民醫保費用,從繳費之日起60  日后開始享受城鄉居民醫保待遇。

  第十六條 城鄉困難人員參加城鄉居民醫保實行參保資助政策。資助參保對象為具有當地常住戶籍或具有居住證且在當地連續居住1年以上的城鄉困難人員:

  (一)特困供養人員;

  (二)二十世紀六十年代初精減退職老職工;

  (三)家庭經濟困難肇事肇禍的精神障礙患者;

  (四)最低生活保障家庭成員;

  (五)低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者;

  (六)建檔立卡貧困人員。

  其中,第(一)、(二)、(四)、(五)類由縣級以上民政部門負責認定;第(三)類由縣級以上民政、衛生健康、公安部門共同認定;第(六)類由縣級以上扶貧開發部門負責認定。

  第十七條 困難群眾城鄉居民醫保籌資標準:

  (一)建檔立卡貧困人口個人繳費按每人120元標準予以定額資助,資助參保資金按深度貧困縣、貧困縣、非貧困縣分成三類地區:第一類地區(深度貧困縣),由省級政府全部承擔;第二類地區(貧困縣),由省、市、縣三級政府按照5:2:3的比例分擔;第三類地區(非貧困縣),由縣級政府全部承擔。

  (二)計生特殊家庭成員、農村計生“兩戶”家庭成員個人繳費由衛生健康部門全額資助,所需資金由縣級財政全額承擔。

  (三)特困供養人員、二十世紀六十年代初精減退職老職工、家庭經濟困難肇事肇禍的精神障礙患者個人繳費由醫療救助基金全額資助。

  (四)最低生活保障家庭成員個人繳費由醫療救助基金按每人每年不低于100元的標準予以資助。

  (五)低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者個人繳費由醫療救助基金按每人每年不低于30元的標準予以資助。

  第十八條 各縣(區)政府(管委會)要加強統籌協作,做好城鄉困難人員身份認定、組織參保、信息采集等工作,確保城鄉困難人員應保盡保。

  第十九條 市、縣(區)財政要分別按照實際參保繳費人數及各級財政補助標準政策安排城鄉居民醫保政府補助資金。

  第二十條 城鄉居民醫保基金由以下各項構成:

  (一)個人繳納基本醫療保險費;

  (二)政府補助資金;

  (三)社會資助資金;

  (四)基金利息收入;

  (五)依法籌措的其他資金。

  第二十一條  各級稅務部門依據醫保部門的政策和征繳覆蓋范圍,負責承擔轄區內城鄉居民醫保費用的征繳工作。參保人員可在稅務部門公告的合作金融機構掌上銀行端、網上銀行、合作金融機構營業網點及縣(區)稅務局納稅服務部門(辦稅服務大廳)進行城鄉居民醫保繳費申報。

  第二十二條  建立城鄉居民大病保險制度,對符合支付范圍的費用進行再次報銷。城鄉居民大病保險保障對象為參加城鄉居民醫保的參保人員。城鄉居民大病保險資金從城鄉居民醫保統籌基金中劃撥,個人不繳費。

  第三章 醫療保險待遇

  第二十三條  城鄉居民醫保的保險年度為自然年度,即:每年的1月1日至12月31日。一個自然年度內,城鄉居民醫保(不含大病保險)統籌基金最高支付限額為25萬元。

  跨年度住院的參保人員,定點醫療機構對醫療費用以12月31日24時整為時間節點進行年度分割(即本年度最后一次住院的出院時間為12月31日,下一年度第一次住院的入院時間為1月1日),分割后的醫療費用分別計入各自年度的醫療總費用。在統籌區外跨年度住院費用未進行年度分割的,以出院時間確定醫療費用結算年度。

  第二十四條 城鄉居民醫保待遇包括:

  (一)普通門診待遇;

  (二)慢性疾病門診待遇;

  (三)重大疾病門診待遇;

  (四)重大疾病住院待遇;

  (五)基本醫保住院待遇;

  (六)大病保險待遇。

  第二十五條  普通門診待遇。在統籌區內基層定點醫療機構(一級及以下)、縣級(二級)定點醫療機構發生的符合報銷范圍的門診醫療費用納入門診統籌報銷,不設起付標準。具體報銷比例為:村級、鄉級醫療機構(一級及以下)報銷85%,縣級(二級)醫療機構報銷50%。

  一個保險年度內,普通門診統籌累計報銷封頂線為400元/人。普通門診報銷實行月次均費用限價管理。村級醫療機構月次均報銷費用不超過40元,鄉級醫療機構月次均報銷費用不超過70元,縣級(二級)定點醫療機構月次均報銷費用不超過120元。以上各級定點醫療機構通過系統,對參保人員門診費用進行直接結算,月次均費用超過部分,醫保經辦機構不予支付。

  第二十六條  慢性疾病門診待遇。慢性疾病門診待遇報銷比例為60%,不設置起付標準,最高支付限額為2萬元,報銷金額計入當年度的統籌支付限額累計。慢性疾病門診病種共58種(見附件1),其中高血壓、糖尿病門診待遇按《省醫保局、省財政廳、省衛生健康委、省藥監局關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的實施意見》(黔醫保發〔2019〕54號)文件規定執行。

  第二十七條  重大疾病門診待遇。重大疾病門診是指針對該病必須(或專用)的藥品、檢查和治療項目的門診醫療費用。重大疾病門診病種共18種(見附件2),報銷比例按照原重大疾病政策執行,如未按重大疾病政策執行的,按當次就醫醫療機構級別參照統籌區內同級別醫療機構普通住院報銷比例進行報銷,報銷金額計入當年度的統籌支付限額累計。

  第二十八條  重大疾病住院待遇。參保居民患全省規定的25種重大疾病(見附件3),實行定點救治,按定(限)額標準支付,計入當年度的統籌支付限額累計。重大疾病救治醫療機構和定(限)額支付標準按原重大疾病政策執行。如參保人員未在醫療機構直接結算的,回統籌區報銷比例為80%,年度內報銷費用不超過原重大疾病政策規定的定(限)額支付標準,計入當年度的統籌支付限額累計。

  第二十九條 基本醫保住院待遇。參保居民在定點醫療機構住院治療發生的符合報銷范圍的醫療費用按比例給予報銷。報銷標準如下:

  參保居民年度內在統籌區內及統籌區外省內定點醫療機構經轉診住院起付標準累計封頂限額為1200元。統籌區外省內非轉診住院和省外定點醫療機構住院的起付標準,按照醫療機構級別起付標準執行,按住院次數計算。

  第三十條  大病保險待遇。大病保險待遇按《安順市衛生和計劃生育委員會、安順市人力資源和社會保障局關于印發<安順市城鄉居民大病保險實施細則>的通知》(安市衛計發〔2018〕37號)及《安順市醫療保障局關于調整安順市城鄉居民大病保險賠付標準的通知》(安醫保發〔2019〕54號)規定執行。

  第三十一條  使用中醫藥(中成藥、中藥飲片、列入全省城鄉居民醫保藥品目錄的中藥制劑、中醫診療項目治療)的,報銷比例提高10%。如有報銷比例提高的多項規定的,按就高原則享受待遇。

  第三十二條  參保居民在統籌區內定點醫療機構住院治療期間,因醫院缺乏相應醫療設備,需要到其他公立醫療機構檢查治療,所發生的醫療費用計入當次住院醫療費用,按住院醫療機構的報銷政策進行報銷。統籌區內,參保居民在同一醫療機構入院前五日內產生的與住院疾病相關的門診醫療費用計入當次住院費用,在定點醫療機構通過系統直接結算。

  第三十三條  參保居民配置大腿、小腿假肢和7周歲以下參保兒童配置助聽器的費用由城鄉居民醫保統籌基金給予補助,每具大腿假肢最高補助1700元,每具小腿假肢最高補助800元,每只助聽器最高補助3500元。實際費用低于最高補助金額的,按實際費用給予補助。

  第三十四條  家庭經濟困難(低保、殘疾、精準扶貧對象等貧困戶)的無戶口人員,到縣(區)衛生健康部門指定的專門醫院進行親子鑒定,所需費用納入門診報銷,報銷比例為100%。

  第三十五條 參保居民因無第三人承擔責任的外傷性疾病住院治療的,由本人提供佐證材料,不能提供佐證材料的,由本人作出責任承諾后,方能進行報銷。

  第三十六條  因見義勇為、救援救災住院的參保居民,住院報銷比例提高10%,須提供縣級或以上人民政府相關部門出具的相關資料。如有提高報銷比例的多項規定的,按就高原則享受待遇。

  第三十七條 下列費用不納入城鄉居民醫保基金報銷范圍:

  (一)應當從工傷保險基金中支付的醫療費用;

  (二)應當由第三人負擔的醫療費用;

  (三)應當由公共衛生負擔的醫療費用;

  (四)非定點醫療機構發生的費用(急救搶救除外);

  (五)在境外就醫的醫療費用;

  (六)其他不符合城鄉居民醫保基金規定支付范圍的醫療費用。

  第四章 醫療服務與管理

  第三十八條  城鄉居民醫保執行全省統一的城鄉居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施及一次性醫用材料目錄(以下簡稱三目錄)。三目錄實行分類管理,甲類目錄全額納入統籌累計,不設個人自付比例;乙類目錄和特殊診療項目費用由參保人員個人先行自付,自付比例為10%;自費項目由參保人員全額自費支付;特殊藥品的個人先行自付比例由省醫保局統一規定。

  超出三目錄報銷范圍的費用,城鄉居民醫保基金不予支付。定點醫療機構在使用三目錄報銷范圍外的藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用材料時,應告知患者或其親屬,并經患者或其親屬簽字確認;未向患者或其親屬告知簽字的,產生的費用由定點醫療機構承擔。

  第三十九條  嚴格實行各級定點醫療機構對目錄外藥品控制規定,按季度或年度進行計算,三級定點醫療機構目錄外藥品費用不得超過藥品總費用的15%,二級定點醫療機構目錄外藥品費用不得超過藥品總費用的10%,一級及以下定點醫療機構目錄外藥品費用不得超過藥品總費用的5%。

  第四十條  定點醫療機構實行統一定點管理。城鄉居民醫保定點醫療機構按照自愿申請、合理布局、多方評估、擇優選定原則進行確定,通過簽訂服務協議進行管理。

  第四十一條 參保居民就醫時,應出示身份證或醫療保險參保憑證。醫療機構的工作人員應認真核對有關證件,確保人證相符。

  第四十二條 參保居民住院實行基層首診、分級診療制度。

  (一)參保居民住院應先選擇在基層醫療機構和縣級醫療機構就醫;

  (二)參保居民因病情需要,需轉院到統籌區外定點醫療機構住院治療的,須由二級及以上公立醫療機構提出申請,報參保地醫保經辦機構進行轉診備案。

  參保居民在一個年度內需多次到統籌區外同一醫療機構住院治療同一疾病的,從第二次開始只需持原轉院依據到參保地醫保經辦機構續辦轉診備案即可。

  第四十三條  參保居民常年在外地務工或者長期居住外地的,可在參保地醫保經辦機構辦理異地就醫備案手續,對其在備案務工地或居住地的定點醫療機構產生的醫療費用可按照統籌區內同級別定點醫療機構的報銷政策進行報銷。

  第四十四條 完善城鄉居民醫保信息系統,實現醫保經辦機構和定點醫療機構信息互聯互通、資源共享和醫療費用即時結算。

  第四十五條 參保居民在可實現即時結算的定點醫療機構就醫,只需支付應由個人負擔的醫療費用,其余費用由醫保經辦機構與醫療機構結算。

  第四十六條  定點醫療機構應建立處方、醫囑、病歷等信息上傳制度。醫療保障部門制定定點醫療機構分級管理考核辦法,建立信用檔案數據庫,推行醫保醫生制度。

  第四十七條 對定點醫療機構實行總額控制付費、按病種付費、按床日付費等方式相結合的復合式醫療費用結算辦法。

  第五章 基金管理與監督

  第四十八條  城鄉居民醫保基金納入社會保障基金財政專戶管理,按照國家、省和市有關規定實施監督。市級財政、醫療保障部門應當按照有關規定編制城鄉居民醫保基金預算,實行年度決算。

  市、縣(區)和有關部門(單位)不得從城鄉居民醫保基金中另設列支項目。

  第四十九條  醫療保障部門對城鄉居民醫保基金的收支、管理和使用情況進行監督檢查;財政部門會同相關部門做好基金監管工作;審計部門對基金運行情況進行審計。

  城鄉居民醫保基金收支情況按照相關規定進行公開。

  第五十條 醫療保障部門建立城鄉居民醫保基金運行分析和風險預警制度,基金出現當期收不抵支時,可采取適當的措施,確保基金可持續運行。

  第五十一條 建立城鄉居民醫保基金市、縣兩級風險分擔機制。

  第五十二條  醫療保障、衛生健康、財政、市場監管等部門,對定點醫療機構執行城鄉居民醫保政策規定、醫療服務和內部管理等情況進行監督檢查,嚴格控制醫療費用不合理增長,及時查處和糾正違法違規行為。

  第五十三條  醫保經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的,按照《社會保險法》第八十七條規定進行處理。構成犯罪的,由司法機關依法追究刑事責任。

  個人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險待遇的,按照《社會保險法》第八十八條規定進行處罰。構成犯罪的,由司法機關依法追究刑事責任。

  第五十四條  違反規定,隱匿、轉移、侵占、挪用醫療保險基金或者違規投資運營的,按照《社會保險法》第九十一條規定進行處理。構成犯罪的,由司法機關依法追究刑事責任。

  第五十五條 國家工作人員在醫療保障管理、監督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的,依法依規嚴肅查處。構成犯罪的,由司法機關依法追究刑事責任。

  第六章 附 則

  第五十六條 本實施細則施行后,原有關政策規定與本細則不相符的,按本細則規定執行。

  第五十七條 本細則規定如遇上級文件調整的,按上級文件規定執行。

  第五十八條 城鄉居民醫保基金起付線、支付比例和最高支付限額等標準,根據醫療費用變化、居民收入水平、籌資標準以及基金收支狀況等情況適時調整。

  第五十九條 本細則由市醫保局負責解釋。

  第六十條 本細則自2020年1月1日起施行。

  附件:1.安順市城鄉居民基本醫療保險慢性疾病門診病種

  (58種)

  2.安順市城鄉居民基本醫療保險重大疾病門診病種

  (18種)

  3.安順市城鄉居民基本醫療保險重大疾病住院病種

  (25種)

  附件1

  安順市城鄉居民基本醫療保險

  慢性疾病門診病種

  (58種)

  高血壓(需并發靶器官損傷)、心臟病并發心功能不全、肝炎、活動性結核病、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性阻塞性肺氣腫、慢性潰瘍性結腸炎、甲狀腺功能減退、肝豆狀核變性、關節炎、類風濕(含類風濕性關節炎)、糖尿病(需并發靶器官損傷)、股骨頭壞死、銀屑病、腰椎和頸椎病、功能性關節病變、痛風、帶狀皰疹、癲癇、帕金森氏病、塵肺、急性心肌梗塞、風濕性心臟病、心肌病、冠心病、慢性肺源性心臟病、心臟換瓣膜術后、血管支架移植術后、腦卒中(腦出血、腦血栓、腦栓塞)后遺癥、高血壓腦出血、急性腦梗死、頸動脈狹窄——頸內動脈狹窄、顱內靜脈竇血栓形成、大腦中動脈動脈瘤非急性期、頸內動脈動脈瘤非急性期、老年癡呆(阿爾茨海默病)、強直性脊柱炎、青光眼、包蟲病、血吸蟲病、出血性結直腸炎、克隆氏病、嚴重神經肌肉疾病(吉蘭-巴雷綜合征、肌萎縮側索硬化、重癥肌無力)、截癱、中樞神經系統炎性疾病、視網膜脫離和斷裂、嚴重心律失常(病態竇房節綜合癥、高度或三度房室傳導阻滯、心房顫動、持續性室性心動加速、心室顫動、陣發性室上性心動加速)、嚴重心衰、肺栓塞、肺動脈高壓、慢性支氣管炎、脊椎關節強硬、進行性機構性脊柱側突(≥25度)、重型骨髓炎、重型子宮內膜異位、生殖器脫垂、四氫生物蝶呤(BH4)缺乏癥、哮喘。

  附件2

  安順市城鄉居民基本醫療保險

  重大疾病門診病種

  (18種)

  終末期腎病門診透析治療,協議期內的乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌門診規范放化療,耐多藥性肺結核門診治療,重性精神病門診治療,慢性粒細胞白血病、血友病A、血友病B、甲亢、I型糖尿病、心肌梗塞門診治療、器官移植抗排異治療、各類惡性腫瘤放化療及介入治療。

  附件3

  安順市城鄉居民基本醫療保險

  重大疾病住院病種

  (25種)

  兒童兩病(先心病、急性白血病)、婦女兩癌(乳腺癌、宮頸癌)、終末期腎病、重性精神病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病A、血友病B、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海貧血、老年性白內障、兒童先天性尿道下裂、兒童苯丙酮尿癥。


掃一掃在手機打開當前頁面

上一篇:

下一篇: